Sciatique

La sciatique est une atteinte rhumatismale du nerf sciatique. On parle aussi de sciatalgie ou de névralgie sciatique.

C'est une irritation d’une racine du sciatique(L5 ou S1) par un conflit entre le disque et la racine nerveuse soit à cause d'une hernie discale entre les disques L4-L5 ou L5-S1.

L'atteinte peut aller de la simple gêne, à la douleur jusqu'à la paralysie dans les cas graves.

 

I-RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE:

-Disque intervertébral:anneau fibreux lamellaire avec autour noyau gélatineux incompressible(nucléus).

-Contraintes mécaniques--->fissures posterieures--->fragments du noyau font saillie en arrière et latéralement--->menacent les racines du sciatique émergeant de la queue de cheval.

-On distingue 3 stades:

            .protrusion.

            .hernie volumineuse au contact de la racine.

            .hernie exclue.

-Il y a 2 éléments dans la sciatique:

            .mécanique:saillie postérolatérale du disque(protrusion ou hernie        vraie).

            .élément radiculaire inflammatoire:oedème et congestion de la                      racine.

-Prédominance masculine.

-Certaines sciatiques surviennent sans cause évidente,sans effort,le matin au réveil ou après une exposition au froid.

-Dans les premiers jours même le decubitus peut être pénible.

 

II-ETIOLOGIE DE LA SCIATIQUE DISCALE:

 

-Surtout adulte,homme de 25-30 ans,travailleurs manuels,de force.

-Le ligament longitudinal posterieur est moins épais que l’anterieur.

-Nucléus pulposus:médian généralement,à l’union 1/3 moyen-1/3 posterieur au niveau lombaire.

-Dégénérescence discale:pincement et ostéophytose liés aux tiraillements sur les attaches des ligaments vertébraux.

-La partie posterieure de l’anneau lamelleux et du ligament intervertébral posterieur sont innervés par le nerf sinuvertébral:la distension est douloureuse.

-Si irruption dans le canal rachidien:

            .soit radiculalgie commune.

            .soit plus rarement syndrome de la queue de cheval.

 

III-L’INTERROGATOIRE PRECISE:

 

1.Circonstances d’apparition:

 

-Spontanée ou surtout post-traumatique:soulèvement.

-Séquence:soulèvement,lombalgie aigûe,lombosciatique.

 

2.La douleur:

 

-Topographie:unilatérale;parfois bilatérale simultanément ou à court terme “sciatique à bascule”.

-Région lombaire puis sacroiliaque puis:

            .S1:face posterieure de cuisse,de jambe,talon,plante de pied(bord     externe),derniers orteils.

            .L5:face posteroexterne de cuisse et jambe,en avant de la malléole  externe,dos du pied,premier orteil,bracelet.

-Souvent incomplet:valeur des paresthésies+++(picotements,engourdissement,fourmis).

-Intensité variable,de la sciatalgie (sensation douloureuse) à la sciatique hyperalgique(atroce).

-Rythme mécanique,mais le repos calme parfois incomplètement,avec parfois douleurs nocturnes.

-Augmentée par les pouvements,la toux,les éternuements,la défécation;soulagée incomplètement par le repos allongé.

 

IV-EXAMEN CLINIQUE:

 

-Sujet nu,debout puis couché.

 

1.Rachis:

 

-Inspection:

            .attitude vicieuse antalgique;disparition de la lordose au minimum.

            .inflexion du rachis,du côté opposé surtout(attitude antalgique                      croisée),du même côté parfois(attitude antalgique directe).

-Palpation:

            .points douloureux paravertébraux :à 2 ou 3 cm de la ligne                  médiane,en L4-L5 ou L5-S1.

            .signe de la sonnette:douleur réveillée le long du membre.

            .contracture.

-Etude de la mobilité:

            .noter la limitation douloureuse des mouvements.

            .en flexion:distance main-sol bassin bloqué;indice de Schober:trait    en L5-S1 et 10 cm au-dessus puis esaie de toucher le                                    sol.Normalement passage de 10 à 15 cm.

            .en extension+++.

            .en inclinaison latérale du côté contrariant l’attitude                          antalgique(cassure).

-Sciatique tronquée:manifestations douloureuses soit fessières isolées,soit au contraire basses(cheville,mollet,pied).Ont le même signification que les sciatiques complètes.

 

2.Membres inferieurs:

 

-Signe de Lasègue(noter l’angle).Disparaît genou fléchi+++.

-Parfois controlatéral.

-Points douloureux de Valleix: réveillés à la pression sur le trajet du nerf à la fesse,cuisse,creux poplité,jambe...

-Parfois amyotrophie à la face posterieure de cuisse ou de mollet.

 

3.Examen neurologique:

 

-Recherche des signes déficitaires.

-Abolition  ou diminution importante de l’achilléen.(S1).

-Bande d’hypoesthésie de faible valeur localisatrice.

-Déficit moteur:

            .L5:releveur du pied:marche sur le talon impossible.

            .S1:extenseur du pied:marche sur pointe impossible.

-Mais des signes moteurs discrets sont très fréquents.

-Sciatique paralysante seulement si déficit majeur ou du moins très sévère.

Parfois hypotonie des muscles fessiers.

-Toujours rechercher des troubles sphincteriens,une anesthésie en selle.

-Les troubles sympathiques neurovégétatifs dans le territoire sont rares.

 

4.Examen général:

 

-Examen des 2 hanches,des 2 genoux.

-Examen vasculaire.

-Palper les seins,recherche d’adénopathies,TR.

V-EXAMENS RADIOLOGIQUES:

 

1.Le cliché standard suffit souvent:

 

-Cliché de face du rachis lombaire centré sur L4-L5.

-Cliché de profil centré sur L5,jparfois clichés centrés sur L4-L5.

-Cliché de face oblique ascendant centré sur L5-S1(20°).

-Parfois clichés de 3/4.

-Bassin de face.

-Montre:

            .parfois normal.

            .cyphose,hyperlordose,scoliose.

            .diminution de hauteur d’un disque surtout L4-L5.

            .baillements et pincements de valeur sseulement si électif ou                         posterieur.

            .parfois condensation d’un plateau,ostéophytose.

            .canal lombaire étroit,anomalie de transition lombosacrée avec                       spondylo ou rétrolisthésis.Un léger rétrolisthésis est évocateur;

 

2.On peut avoir recours:

 

-A une étude dynamique:

            .clichés centrés sur un disque déterminé.

            .baillement latéral constant si inflexion du rachis du même côté.

            .baillement posterieur non corrigé par hyperlordose.

-A des procédés d’opacification:

            .d’indications particulières.

            .saccoradiculographie à l’amipaque(pour L4-L5                                     seulement):modification du cul- de-sac dural:encoche latérale ou      anterieure;ou interruption si hernie exclue;racines:effacement de la             fossette radiculaire;signe du tromblon ou de l’embrasse de               rideau.Précise le siège de la hernie,l’extension en                               hauteur,l’existence de canal lombaire étroit.

            .discographie.

            .phlébograpie rachidienne.

            .indications:doute diagnostique,en préopératoire si doute sur                         l’existence voire la localisation de la hernie;en cas de récidive post-opératoire.Entre ces différentes techniques:dépend de l’équipe.

-De plus en plus:scanner+++,surtout à l’étage L5-S1 et surtout si compressions latérales.Permet de mesurer le diamètre du canal rachidien.En fenêtres osseuse et parties molles,qui retrouve la hernie avec un aspect d’inversion des courbures.

-Discographie:souvent juste avant chimionucléolyse.3 derniers disques.4 stades de dégénerescence. 

VI-BIOLOGIE:

 

-VS normale.

-Parfois hyperprotéinorachie modérée à la PL.

 

VII-AUTRES FORMES CLINIQUES:

 

1.Sciatiques hyperalgiques:

 

-Rares.

-Douleurs atroces,permanentes.

-Mobilisation impossible.

 

2.Sciatiques paralysantes:

 

-Plus fréquentes en cas de sciatique L5:paralysie flasque et presque complète des releveurs ou extenseurs du pied.

-En général précoce.

-La paralysie s’installe alors que la douleur cède(section radiculaire).Indication opératoire urgente+++.

 

3.Sciatiques bilatérales ou à bascule

 

-Hernie médiane ou bilatérale.

-Rechercher syndrome de la queue de cheval.

 

4.Sciatiques tronquées.

 

5.Claudication intermittente:

 

-La sciatique apparaît à la marche,à la station debout prolongée.Un certain PM est nécessaire.

-Il n’y a pas de modification vasculaire arterielle.

-Souvent significatif de canal rachidien étroit,aggravé de hernie discale.

 

6.Hernie discale du sujet jeune:

 

-<25 ans.Volumineuse hernie discale par traumatisme unique.

-Douleurs peu importantes car l’inflammation est réduite.

-Rigidité lombaire et déviation antalgique;

-Lasègue controlatéral net.(sujet âgé:plutôt le contraire).

 

VIII-CAT SELON L’EVOLUTION:

 

-Dans la grande majorité des cas,l’évolution est favorable sous traitement,mais parfois sciatiques rebelles ou récidives après guérison:entrave fonctionnelle.

-Normalement évolution favorable en quelques semaines(95%).

-Même après guérison de la sciatique:dans 1/3 des cas la lombalgie persiste.

-Récidive dans 1/4 des cas.

 

IX-ELIMINER LES AUTRES DIAGNOSTICS:

 

1.Devant une douleur du MI:

 

-Cruralgie de topographie L4:face anterieure du MI,genou;abolition ou diminution du rotulien,parésie quadricipitale.Signe de Léri:malade en decubitus ventral,genou à angle droit.DID+++.

-Névralgie du fémorocutané:face externe de la cuisse.Méralgie contrastant avec l’hypoesthésie thermoalgique.

-Névralgie obturatrice:face interne de la cuisse.Le plus souvent pas radiculaire mais fait de lésion pelvienne ou coxopathie.

-Affections de voisinage:douleurs de la sacroiliaque+++,douleurs de hanche,douleur de cause vasculaire.

 

2.Devant une sciatique:

 

-Sciatique tronculaire ou plexulaire:compression du tronc du sciatique:tumeur de la fesse,du petit bassin,injection IM,endométriose.

 

-Sciatique de cause infectieuse:compliquant une spondylodiscite.

 

-Sciatiques inflammatoires de la spondylarthrite:terrain+++.Intensité modérée,caractère passager,topographie tronquée,bilatérale ou à bascule,récidives fréquentes.Recrudescence des douleurs dans la seconde moitié de la nuit.AEG,augmentation de la VS.Sacroiliite radiologique uni ou bilatérale.

 

-Sciatiques malignes:métastases vertébrales ou myélome.Douleurs rebelles et violentes chez le sujet plus âgé.Aggravation progressive,AEG.Caractère pluriradiculaire.Les signes radiologiques peuvent être retardés;valeur de la scintigraphie.Examiner le bassin,les têtes fémorales.Bilan de cancer.

 

-Sciatique par tumeur intrarachidienne:

            .le plus souvent neurinome:tumeur bénigne.Douleur aggravée par le     décubitus(nocturne+++),tenace,rebelle.Raideur rachidienne.A la                    radio:élargissement d’un trou de conjugaison,parfois amincissement  d’un pédicule.Protéinorachie >1g/l.

            .rarement neurogliome,méningiome,épidurite,arachnoïdite.

 

-Sciatique par arthrose posterieure:sujet âgé.Arthrose intersomatique + interapophysaire posterieur.Douleur au changement de position dans le lit,de type posturale.Souvent absence de signe de Lasègue+++.Parfois symptomatologie de claudication neurogène périphérique avec canal lombaire étroit.Valeur du scanner.Amipaque en position assise.

 

-Spondylolisthésis,canal lombaire étroit.

 

-Parfois aucune cause n’est retrouvée:hypertrophie des lames,volumineux plexus veineux,grosse racine hyperhémiée,endométriose du sciatique:cataménial,épaississement du ligament jaune,kyste dure-mèrien sacré.

 

X-TRAITEMENT:

 

1.Méthodes:

 

-Médicales:

-Repos:absolu,en position couchée,éventuellement sur un plan dur(planche sous le matelas).

-Antalgiques:en fonction del’intensité des douleurs:Aspirine,Glafénine,Paracétamol,Dextropropoxyfène voire drogues du tableau B.

-Antiinflammatoires par voie générale en IM:soit mineurs(aspirine et dérivés 3 à 4 g/24h);soit AINS:Pirprofène,Kétoprofène,Indocid,Diclofénac.

-Rarement Phénylbutazone .

-Myorelaxant:Valium per os ou IM.

-Parfois Cortancyl 30 mg/j pendant 5 jours.

 

-Locales:

 

-Infiltrations(série de 2 ou 3,espacées de 3 jours).

            .par voie épidurale:2 ampoules de Célestène ou 1 ampoule d’Altim.

            .par voie intradurale:méthode de Lucchérini:2 ampoules de                 Céléstène.Hospitalisation nécessaire.

-Parafongothérapie,ionisations,ondes courtes.

 

-Physiques:

            

-Immobilisation plâtrée:permet de se lever,après la phase douloureuse:lombostat plâtré 6 semaines,fendu à la troisième semaine.

-Châleur sur la région lombaire basse(bouillottes).

-Elongations vertébrales:pratiquées par un médecin sur table,sous surveillance neurologique+++(8 à 12,à raison de 1/j).

-Lombostat en coutil:si tendance à la récidive.

-Kinésithérapie:à distance de la periode de crise.(15 jours).Vise à prévenir les récidives.Doit être indolore,surveillée par le médecin.Au début guidée par le kinésithérapeute puis quotidienne.Apprentissage des méthodes de verrouillage de la charnière lombosacrée;musculation,décontraction,assouplissement(15 séances).

-Hygiène de vie.Arrêt du port de charges lourdes et des sports nocifs.

-Rééducation proprioceptive du rachis.

-Cures de posture:sur lit spécialisé,en DD ou en DD avec hanches et genoux fléchis à 90°.Traction par un poids de 10 kgs environ,qui tire sur le bassin par l’intermédiaire d’un lombostat.Séances de 20 à 30 minutes,répétées dans la journée,en milieu spécialisé.

-Manipulations vertébrales:4 à 6,à raison d’une par semaine.

 

-Chirurgicales:

 

-Curetage complet du disque par un chirurgien entrainé sous microscope.

 

-Chimionucléolyse:

 

-Par une équipe médicochirurgicale entrainée,en l’absence d’antécédents allergiques.

-Sous AG,avec papaïne.

 

-Autres:

 

-Nucléorthèse avec corticoïde retard.

-Discectomie percutanée sous contrôle scopique:aspiration-fragmentation pour les hernies discales sous-ligamentaires non rompues et non paralysantes.

 

2.INDICATIONS:

 

-Traitement médical et physique:

 

-Sciatique modérée:au début repos,antalgiques,AINS.Puis lombostat plâtré si la douleur a beaucoup diminué.Enfin kiné pour éviter les récidives.

-Arrêt de travail en moyenne 3 semaines.

-Sciatique sévère:au début repos,antalgiques et AINS,Valium,infiltrations.Puis éventuellement élongations,lombostat plâtré.Enfin kiné pour éviter les récidives:abdominaux,spinaux et fessiers en isométrique.D’abord en décharge vertébrale.

 

-Traitement chirurgical:

 

-Sciatique hyperalgique ou trainante malgré un traitement médical bien conduit.

-Sciatique paralysante vraie ou syndrome de la queue de cheval:urgence+++.

-Sciatique récidivante:guérison de chaque crise mais les récidives entrainent une gêne fonctionnelle inacceptable.

-Dans ces 2 dernières indications,la décision est difficile à prendre;elle sera souvent prise par le malade lui-même.

 

-Chimionucléolyse:

 

-Mêmes indications que la chirurgie.

-Sauf:

            . pour les sciatiques paralysantes,les syndromes de la queue de                      cheval .

            .si doute diagnostique,antécédent de chirurgie sur le rachis               lombaire,discopathie majeure.

            .hernie exclue,grossesse,allergie à la papaïne,antécédent de               chimionucléolyse.

-Ne peut pas être pratiquée 2 fois mais n’empêche pas une intervention.

 

XI-AUTRES:

 

1.Syndrome de la queue de cheval d’origine discale:

 

-HD volumineuse,médiane.

-Geste immédiat de chirurgie de décompresion s’impose,car risque d’irréversibilité des troubles sphincteriens.

-Compression de la queue de cheval haute ou moyenne,complète ou partielle.

-Atteinte pluriradiculaire motrice et sensitive,avec aréflexie et troubles urinaires et génitaux,anesthésie en selle;

-Radiculographie aux hydrosolubles:arrêt de la colonne opâque rectiligne en regard d’un disque intervertébral.

 

2.Syndrome du canal lombaire étroit:

 

-Souvent après 50 ans.

-Réduction constitutionnelle des dimensions du canal rachidien lombaire:souffrance des racines de la queue de cheval,presque toujours par adjonction  des saillies discales et arthrosiques apophysaires posterieures.

-Clinique:claudication intermittente sensitivomotrice des racines de la queue,progressive.Surtout sensitif paresthésiant,et impotence des MI.Troubles génitosphincteriens évocateurs.Apparition:marche,station debout,hyperextension du rachis.

-Scanner:étroit si le diamètre est inferieur à 14 mm en coupe horizontale(antéroposterieur).Attention:parfois rétrécissement en feuille de trèfle.

-La saccoradiculographie confirme le diagnostic:aspect ondulé du cul-de-sac dural.

-Traitement:médical comme la sciatique,voire laminectomie,avec parfois abrasion des massifs articulaires hypertrophiés.