Le syndrome fémoro-patellaire : symptômes, diagnostics, traitements.

Le syndrome fémoro-patellaire ou syndrome rotulien est l'une des principales causes de douleur du genou chez le sportif.Il représente 25% à 40% des douleurs du genou du sportif. Il se manifeste par des douleurs antérieures du genou, parfois une simple gêne, lors des activités de la vie quotidiennes et lors de la pratique sportive. Il prédomine chez les jeunes femmes. Sa compréhension et ses traitement sont complexes. Cet article fait le point sur les symptomes, les diagnostics et les traitements de ces syndromes rotuliens en accordant une large part au traitement par kinésithérapie.

Douleur antérieure du genou sport musculation kiné paris

Introduction :

Les syndromes fémoro-patellaires incluent les syndromes douloureux antérieurs du genou associés ou non à un syndrome d'instabilité de la patella (rotule) dans la trochlée fémorale. Cette pathologie est la première a évoquée lorsqu'un sportif jeune consulte pour des douleurs antérieures du genou survenant lors de l'activité sportive mis aussi au repos et dans les activités de la vie quotidienne comme monter et descendre des escaliers, la conduite automobile, ou bien même lors des activités assises comme le cinéma ou le théâtre. La fréquence de cette pathologie est élevée et en augmentation avec l'augmentation des pratiques sportives. 

Examen clinique :

C'est une étape essentielle du bilan.

Syndrome douloureux antérieur (douleur du genou, douleur de la rotule) :

Le patient décrit une douleur à la face antérieure du genou qui se manifeste plus volontiers lors de la pratique sportive. Certains sports sont plus pourvoyeurs de douleurs du genou :

  • fitness avec les exercices de squat, squatting, fentes avant, 
  • la musculation avec une prédominance des exercices sur leg extension, cross fit
  • le ski
  • le cyclisme
  • le basket-ball
  • le football
  • le volley-ball
  • l'athlétisme et particulièrement les épreuves de sauts

La douleur survient lors des efforts de flexion/extension intenses et répétées ou les positions prolongées en flexion. En dehors de la pratique sportives, les douleurs se manisfestent à la position assise prolongée "le signe du cinéma" ou lors de la montée et la descente des escaliers, lors de la conduite automobile et lors des accroupissements.

On peut distinguer 2 cas de figures : les tableaux cliniques cohérents où les douleurs sont facilement explicables, et les tableaux cliniques incohérents où l'origine de la douleur n'est pas clairement explicitée.

En effet une douleur antérieure du genou peut être la manifestation de nombreuses pathologies de l'appareil extenseur du genou : syndromes fémoro-patellaires, tendinopathies de l'appareil extenseur du genou, maladie de Sinding Larsen Johanson, les ostéochondrites, ostéochondrose, maladie de Hoffa, pathologies des ménisques irradiant en face antérieure (les cornes antérieures des ménisques), les tendinopathies de la patte d'oie et le syndrome du TFL.

Quelles sont les causes possibles des douleurs antérieures du genou ?

Lorsque l'on recherche ces causes on ne les retrouvent pas forcément et lorsqu'elles existent elles ne suffisent pas à affirmer l'origine des douleurs. Les anomalies n'expliquent pas les douleurs antérieure du genou.

  • défaut d'alignement de l'appareil extenseur du genou (tendon quadricipital, patella, tendon patellaire, tubérosité tibiale)
  • anomalies des rotations de l'articulation coxo-fémorale (la hanche)
  • anomalies de la torsion tibiale et de la torsion fémorale
  • bassin large
  • port de talons hauts, jambes croisées en position assise
  • faiblesse de la musculature de la hanche et de la cuisse
  • conflit fémoro-acétabulaire
  • raideur de l'hallux
  • dysplasies de la trochlée fémorale
  • dysplasies de la patella
  • malpositions de la patella (rotule trop haute, trop basse, trop latérale, trop médiale)
  • hyperantéversion du col fémoral
  • genu valgum et laxité dans le plan frontal
  • défaut de stabilisation des structures passives (rétinaculums, ailerons rotuliens)
  • déficit proprioceptif du genou

Toute structure anatomique est richement innervée et si elle est malenée ou surmenée alors les douleurs surviennent. Il faut toutefois noter que l'intensité des douleurs perçues et ressenties par le patient sont en inadéquation avec leur cause. Le contexte psycho-affectif est important et ces patients ont tendance à exagérer l'importance de ces douleurs. On retrouve habituellement une kinésiophobie qui conduit à une chronisisation des douleurs.

Examen clinique du genou :

Lors de l'interrogatoire on s'attachera à rechercher toute modification de l'activité sportive (augmentation des charges, augmentation du volume d'entraînement, modification du matériel, des chaussures.

On cherchera à décrire la douleur du genou de la manière la plus précise possible : mode d'installation, localisation et siège de la douleur, intensité des douleurs, facteurs favorisants et facteurs calmants, l'évolution de la douleur, les éventuelles irradiations, leur type. Les sportifs amateurs, occasionnels, ou les sportifs qui se sont mis récemment au sport, comme les sportifs de haut niveau ou entraînés, doivent être interrogés sur leur pratique, les conditions matérielles, l'environnement, les techniques d'entraînement et les éventuelles compétitions passées et à venir. On interrogera le patient sur la conduite qu'il tient depuis qu'il a mal au genou : port d'une genouillère? Strapping? Changement de chaussures? Contention et orthèses plantaires?

Le but de l'examen clinique est de répondre à la question suivante : est ce bien un syndrome fémoro-patellaire et est-il reliée à un syndrome d'instabilité?

Pour cela on recherchera les signes cliniques suivants :

En position debout :

  • examen morphostatique complet dans les 3 plans de l'espace
  • alignement des segments osseux
  • recherche de genu varum ou genu valgum
  • flexum
  • recurvatum
  • un strabisme patellaire
  • l'examen des pieds à la recherche de pied creux ou de pied plat valgus
  • rotations médiales des segments fémoraux

En position couchée (non exhaustif) :

  • palpation douloureuse des faces postérieures de la patella en faisant bailler la patella d'un côté et en palpant avec les doigts de l'autre côté
  • palpation douloureuse des surfaces cartilagineuses de la trochlée fémorale en décalant la patella le plus en dedans et dehors posible
  • signe du rabot positif (pas du tout significatif cependant)
  • épanchement intra articulaire (hydarthrose)
  • palpation du tendon quadricipital
  • palpation du tendon patellaire
  • palpation des tendons des muscles de la patte d'oie
  • palpation des rétinaculums latéraux à la recherche d'une rétraction du rétinaculum patellaire latéral entraînant ainsi la patella en dehors lors des syndromes par hyperpression externe
  • évaluation de la mobilité de la patella dans le sens longitudinal et transversal, en la mobilisant de dedans en dehors et de dehors en dedans et en évaluant l'élasticité des rétinaculums
  • évaluation de la mobilité du genou en flexion, extension, rotations médiale et latérale
  • appréciation des mobilités spécifiques du genou : glissements patellaires, baillements, glissements antéro-postérieurs de la fémoro-tibiale
  • évaluation des mobilités de la coxo-fémorale et évaluation des fins de courses des mouvements car il a été décrit un lien entre douleur de la hanche, évitement de cette douleur à la marche ce qui entraînerait des douleurs du genou par compensation. Une augmentation des mobilités en rotations sont très souvent retrouvées dans les syndromes fémoro-patellaires.
  • évaluation de l'extensibilité des chaines musculaires postérieures (ischios-jambiers, et triceps sural) par la flexion de la hanche, genou en extension, sur un patient couché sur le dos
  • évaluation de l'extensibilité des chaines musculaires antérieures (quadrcieps et droit fémoral surtout) par la flexion du genou sur un patient couché sur le ventre
  • évaluation de la force musculaire des fléchisseurs et des extenseurs du genou en position de flexion maximale, à 90° de flexion et en extension complète, recherche de douleurs provoquées lors de ces examens
  • signe de Zohlen positif (contraction contrariée du quadriceps sur un genou en extension et opposition de la main du kiné sur la face supérieure de la patella)
  • signe de Smilie (subluxation de la patella en dehors lors d'un mouvement passif de flexion. Le patient peut stopper le praticien par appréhension de la luxation de la rotule)

Les tests les plus pourvoyeurs de douleurs doivent être effectués à la fin de l'examen clinique afin d'éviter de réveiller les douleurs du genou et ainsi de fausser le reste de l'examen.

Ces éléments rattachés à l'interrogatoire oriente vers un syndrome douloureux isolé ou associé à un syndrome d'instabilité.

Il existe plusieurs tableaux cliniques :

  • Le syndrome douloureux du genou primitif :

Les douleurs du genou primitives cncernent des adultes jeunes, des adolescents voire des jeunes enfants. Les jeunes filles sont plus touchées que les garçons et le pic de douleurs est obsersé à 18 ans. ces douleurs sont associées à des surcharges pondérales, des rétractions musculo-tendineuses, et des surmenages sportifs.

Le genou de la jeune femme autour de 30 ans et le genou du jeune homme entre 35 et 40 ans deviennent douloureux lors de la reprise du sport, d'une modification de la fréquence ou du rythme d'entraînement. 

  • Les instabilités fémoro-patellaires :

Les instabilités sont de 3 types :

- instabilité objective causée par des dysplasies de la patella ou de la trochlée fémorale

_ instabilités subjectives causées par des sensations de dérobement du genou, de lâchage du genou, et de sensation d'appréhension à la montée descentes d'escaliers ou d'accroupissements

- instabilités potentielles qui ne se sont pas encore révélées alors même qu'il existe objectivement des facteurs de risques et des signes cliniques et iconographiques majeurs comme des dysplasies patellaires

  • Les syndromes douloureux secondaires :
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En résumé, les syndromes fémoro-patellaires sont complexes et peuvent prendre la forme d'un syndrome douloureux du genou, associé ou non à un syndrome d'instabilité du genou. Lorsque le syndrome douloureux est isolé, l'origine peut rester inexpliquée. L'évaluation clinique est essentielle, les examens complémentaires doivent rester simples et sa prise en charge doit rester non médicamenteuse basée sur la masso-kinésithérapie. Celle-ci doit être basée sur la physiothérapie, le massage, la reprogrammation neuro-sensori-motrice du genou et surtout des exercices de renforcement musculaire intensif de l'ensemble des chaines musculaires du membre inférieur.